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重慶市黔江區人民政府

關于重慶市黔江中心醫院生物治療中心建設項目“1.9”坍塌事故調查報告的批復

重慶市黔江中心醫院生物治療中心建設項目“1.9”坍塌事故調查組：

你組關于《重慶市黔江中心醫院生物治療中心建設項目“1.9”坍塌事故調查報告》收悉。經研究，現批復如下：

一、事故調查組組成符合《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）第二十二條的規定。

二、事故調查處理程序符合《中華人民共和國安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》有關規定。

三、同意事故調查組對事故原因分析和事故性質的認定。

四、同意事故調查組對事故責任單位、責任人員的責任認定和處理建議。請有關單位依照法律、法規規定的權限和程序，對事故責任人和責任單位進行處理，將處理結果報區應急局備案。

五、同意事故調查組提出的事故防范和整改措施。有關單位要將防范和整改措施認真落實到位，做好安全生產工作，防止再次發生類似事故。

六、區應急局要及時通過相關途徑公布調查處理結果。

附件：重慶市黔江中心醫院生物治療中心建設項目“1.9”坍塌事故調查報告

重慶市黔江區人民政府

2023年3月17日

附件

重慶市黔江中心醫院生物治療中心建設項目“1.9”坍塌事故調查報告

2023年1月9日10時左右，由重慶聚遠能源管理有限公司中標的重慶市黔江中心醫院生物治療中心建設項目，在施工過程中發生一起造成1人死亡的坍塌事故。直接經濟損失約125萬元。

根據《中華人民共和國安全生產法》《中華人民共和國道路交通安全法》《生產安全事故報告和調查處理條例》和《重慶市安全生產條例》等法律法規的規定，成立了由區應急局牽頭，區公安局、區總工會等部門組成的“重慶市黔江中心醫院生物治療中心建設項目‘1.9’坍塌事故調查組”（以下簡稱“事故調查組”）。調查組按照科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效的原則，及時、準確地查清了事故經過、應急處置、人員傷亡、事故原因、性質和責任，總結了事故教訓，并對事故責任者提出了處理建議。現將有關情況報告如下。

一、事故基本情況

（一）工程概況

1．工程參建單位情況：

建設單位：重慶市黔江中心醫院（簡稱“黔江中心醫院”）

施工單位：重慶聚遠能源管理有限公司（簡稱“聚遠公司”）

監理單位：重慶亞太工程建設監理有限公司（簡稱“亞太監理公司”）

工程名稱：重慶市黔江中心醫院生物治療中心建設項目分包1（工程類）（簡稱“生物治療中心項目”）

工程進度情況：

2022年11月2日，黔江中心醫院向聚遠公司下發中標通知；

2022年11月4日，黔江中心醫院與聚遠公司簽訂《生物治療中心建設項目分包1項目合同》；

2022年11月8日，聚遠公司組織人員進場施工；

2023年1月9日，在生物治療中心項目工地發生了本次事故。

（二）事故單位概況

聚遠公司：成立于2004年8月4日，注冊資本貳仟貳佰貳拾貳萬貳仟貳佰元整，注冊地址為重慶市**區***路**號**-**/**-***，公司類型為有限責任公司，統一社會信用代碼：9150**********169L，經營范圍：各類工程建設活動（依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動，具體經營項目以相關部門批準文件或許可證件為準）。法定代表人李*。

二、事故發生經過和事故應急處置情況

（一）事故發生經過

2023年1月9日10時左右，作業人員龔*林、王*群在生物治療中心項目工地作業。龔*林在對擬加固的柱基進行拆除作業時，由于電鉆震動致附近的墻體突然倒塌，一直埋頭作業的龔*林躲避不及被墻體砸中。

（二）事故救援情況

事故發生后，施工單位相關人員立即組織現場工人開展救援，并及時撥打了120急救電話，黔江民族醫院急救醫生進行現場搶救并于當日10時45分宣布龔*林死亡。

三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失

（一）人員傷亡情況

（二）直接經濟損失情況

喪葬及善后賠償費用合計：125萬元。

四、事故現場勘查情況

事故現場勘查情況如下圖所示

圖一、生物治療中心全貌，由“原精神病醫院”改建

圖二、事故發生在“原精神病醫院”大門右側第二個房間，圖片為大門右側第一房間及倒塌墻體

圖三、事故發生房間

圖四、事故現場救援情況

五、事故發生的原因和事故性質

（一）直接原因

作業人員冒險進入危險區域，在使用電鉆進行拆除作業時被倒塌的墻體砸中是本次事故發生的直接原因。

（二）間接原因

聚遠公司

（1）項目主要負責人不具備與項目相應的安全生產知識和管理能力。

（2）未對從業人員進行安全生產教育和培訓。

（3）未建立并落實安全風險分級管控制度，按照安全風險分級采取相應的管控措施。

（4）未根據本單位的生產經營特點，對安全生產狀況進行經常性檢查。

（三）事故性質

通過對事故直接原因、間接原因綜合分析，經調查組認定，本次事故是一起一般生產安全責任事故。

六、相關職能部門履職情況

（一）黔江中心醫院

通過查閱資料及詢問相關人員，黔江中心醫院按照相關要求和程序開展了關于該工程項目招標工作，并組織人員對施工現場進行了日常巡查檢查。

（二）正陽街道辦事處

通過查閱資料，正陽街道辦事處于2022年10月8日和12月22日兩次召開安全生產工作會，傳達相關會議精神，部署階段性工作，10月17日召開專題研判會，分析轄區安全風險，對存在的安全隱患進行建檔整改銷號。針對冬季消防安全工作進行了重點安排部署，對危化品等經營企業入戶檢查12家次。

七、事故責任的認定以及對事故責任者的處理建議

（一）未發現負有事故責任的單位和個人

黔江中心醫院。調查未發現相關人員有失職瀆職行為。

正陽街道辦事處。調查未發現相關人員有失職瀆職行為。

（二）建議追究刑事責任的個人

龔*林。聚遠公司實施生物治療中心項目施工工人，對本次事故發生負有直接責任，其行為涉嫌違反《中華人民共和國刑法》第一百三十四條第一款之規定，建議由司法機關依法追究刑事責任。鑒于龔*林已在本次事故中死亡，建議對其免于責任追究。

（三）建議給予行政處罰的單位和個人。

1.建議給予行政處罰的單位

聚遠公司。項目主要負責人不具備與項目相應的安全生產知識和管理能力；未對從業人員進行安全生產教育和培訓；未建立并落實安全風險分級管控制度，按照安全風險分級采取相應的管控措施；未根據本單位的生產經營特點，對安全生產狀況進行經常性檢查。其行為違反《中華人民共和國安全生產法》第二十七條第一款、第二十八條第一款、第四十一條第一款、第四十六條第一款，聚遠公司對本次事故發生負有直接管理責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條第一項之規定，建議由黔江區應急局給予其罰款的行政處罰。

2．建議給予行政處罰的個人

李*。聚遠公司法定代表人，實施生物治療中心項目安全生產第一責任人，未組織制定并實施本單位安全生產教育和培訓計劃；未組織建立并落實安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防工作機制，督促、檢查本單位的安全生產工作，及時消除生產安全事故隱患；未組織制定并實施本單位的生產安全事故應急救援預案。其行為違反《中華人民共和國安全生產法》第二十一條第三項、第五項、第六項的規定，李*對以上行為負有主要領導責任。根據《中華人民共和國安全生產法》第九十五條第一項之規定，建議由黔江區應急局對其處以罰款的行政處罰。

八、事故防范和整改措施

為了從此次事故中深刻汲取教訓，避免和預防類似事故再次發生，針對本次事故的特點，建議如下：聚遠公司要落實企業安全生產主體責任，按規定建立項目管理機構，配齊具備所從事的生產經營活動相應安全生產知識和管理能力的人員。要加強安全生產教育和培訓工作，確保從業人員具備必要的安全生產知識，熟悉有關的安全生產規章制度和安全操作規程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應急處理措施，知悉自身在安全方面的權利和義務。要根據項目特點，對安全生產狀況進行經常性檢查，對檢查發現的安全問題立查立改并及時報告。

重慶市黔江中心醫院生物治療中心

建設項目“1.9”坍塌事故調查組

2023年3月7日