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重慶市黔江區人民政府

關于同意《重慶市雪牛綠色食品有限公司“5·5”一般坍塌事故調查報告》的批復

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重慶市雪牛綠色食品有限公司“5.5”一般坍塌事故調查組：

你組關于《重慶市雪牛綠色食品有限公司“5.5”一般坍塌事故調查報告》（以下簡稱《事故調查報告》）收悉。經研究，現批復如下：

一、事故調查組組成符合《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）第二十二條的規定。

二、事故調查處理程序符合《中華人民共和國安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》有關規定。

三、同意事故調查組對事故原因分析和事故性質的認定。

四、同意事故調查組對事故責任單位、責任人員的責任認定和處理建議。有關責任單位要依照法律法規規定的權限和程序，對事故責任人和責任單位依法作出處理。

五、同意事故調查組提出的事故防范和整改措施。有關單位要將防范和整改措施認真落實到位，做好安全生產工作，防止類似事故再次發生。

六、區應急管理局要及時通過相關途徑公布調查處理結果。

此復

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附件：重慶市雪牛綠色食品有限公司“5·5”一般坍塌事故調查報告

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重慶市黔江區人民政府

2025年9月1日

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附件

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重慶市雪牛綠色食品有限公司

“5·5”一般坍塌事故調查報告

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2025年5月5日10時30分許，重慶市雪牛綠色食品有限公司發生一起造成1人死亡的一般坍塌事故，直接經濟損失約105萬元。

依據《中華人民共和國安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》及《重慶市安全生產條例》等有關法律法規的規定，經黔江區人民政府授權，成立由區應急管理局牽頭，區政府辦、區公安局、區總工會、城西街道辦事處等部門組成的重慶市雪牛綠色食品有限公司“5.5”一般坍塌事故調查組（以下簡稱“事故調查組”），并邀請區紀委監委機關、區檢察院派員參加。

按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”和“四不放過”原則，事故調查組通過現場勘查、調查取證、查閱資料、詢問有關人員，查明了事故經過、原因、應急處置、人員傷亡和直接經濟損失等情況，認定了事故性質和責任，提出了對相關責任人的處理意見和事故防范措施建議，現將有關情況報告如下：

經調查認定，本次事故是一起一般生產安全責任事故。

一、事故基本情況

（一）工程概況

2025年4月下旬，重慶市雪牛綠色食品有限公司（以下簡稱“雪牛公司”）法定代表人倪*河計劃在廠區內閑置的地牯牛發酵池墻體上“開鑿”門洞，以便后續使用時方便進出。經與姚*成、姚*協商，雙方達成口頭承包協議：每個門洞（寬1.5米、高2米）承包價為800元，實行包干制，共計需開鑿約16個門洞。倪*河明確要求施工過程中須加強作業現場安全管理，要求他們在施工作業中協同配合：一人擔任觀察員，另外兩人使用電風鎬將墻體混凝土逐小塊鑿除。具體施工方案由姚*負責制定和組織實施，施工人員亦由姚*自行組織。

（二）發包單位概況

雪牛公司：成立于2001年1月18日，統一社會信用代碼：9150**********541D；注冊地址：重慶市**區****村*組；注冊資本陸拾萬元整；公司類型為有限責任公司；所屬行業：食品制造業；經營范圍：加工、銷售泡菜、醬腌菜等系列食品（取得相關行政許可后，在許可范圍內從事經營活動）。法定代表人：倪*河。

（三）承包方概況

1.姚*成，男，漢族，身份證號碼：5135**********2595；

2.姚*，男，漢族，身份證號碼：5135**********1551。

姚*成與姚*系親兄弟，長期從事室內裝修及土建施工業務，但未注冊成立公司，平時以個人名義承接工程。經調查，姚*成與雪牛公司法定代表人倪*河系多年朋友。因倪*河計劃在發酵池墻體上“開鑿”門洞，姚*成遂將弟弟姚*介紹給倪*河，雙方達成口頭承包協議。由于姚*成本人在黔江正陽星都薈馬索游泳健身館從事室內裝修工作，無法參與該工程，便明確告知倪*河，“開鑿”門洞作業由姚*具體負責，其本人不參與施工，倪*河表示同意。此后，姚*自行聯系姚*望和向*華共同組成施工班組做兄弟班，工錢平分。

（四）施工現場安全管理情況

經調查，開工前，倪*河召集姚*、姚*望和向*華三人，明確要求他們在施工作業中協同配合：一人擔任觀察員，另外兩人使用電風鎬將墻體混凝土逐小塊鑿除。施工期間，倪*河不定時到現場檢查，并提醒姚*等人注意安全。

然而，姚*未結合“開鑿”門洞的實際作業情況組織制定并實施相應的施工方案和安全技術措施；未按照倪*河的要求使用電風鎬作業，而是擅自改用切割機將墻體的左、右、上三面進行切割，并用木棒在墻體兩側進行臨時支撐；隨后用電鎬鑿除墻體底部混凝土，直至鋼筋裸露，再用老虎鉗剪斷底部鋼筋，使墻體向無支撐側傾倒，以此方式進行“開鑿”門洞。整個作業過程由姚*在現場口頭安排操作方式及安全注意事項。

（五）事故發生經過

2025年5月5日7時許，姚*、姚*望和向*華三人到雪牛公司發酵池內開始施工作業。按照姚*的安排，姚*望、向*華兩人在發酵池用電風鎬打“門”底部的混凝土，姚*在另外的一個發酵池用老虎鉗剪“門”底部的鋼筋（姚*未用木棒將墻體兩邊支撐好）。10時30分許，姚*作業的“門”突然往其所在方向倒下，姚*望、向*華兩人聽見“咚”一聲異響，分別從各自作業的發酵池立即往發出異響的方向跑去，看見姚*被倒下的墻體壓住了腰部及以下部位，此刻姚*人是清醒的，還能說話。

（六）事故造成的人員傷亡和直接經濟損失

1.人員傷亡情況

2.直接經濟損失情況

喪葬及善后賠償費用合計約105萬元。

二、事故應急處置及評估情況

（一）事故信息接報響應及現場應急處置情況

1.事故信息接報響應情況

區應急管理局接報后，立即趕赴事故現場，會同區公安局、城西街道辦事處、城西派出所等單位指導現場救援和開展事故調查工作。

2.現場應急處置情況

事故發生后，現場作業人員姚*望立即撥打了120急救電話，同時會同向*華等人對姚*開展救援，雪牛公司將事故情況向城西街道辦事處進行了匯報。在10點50分許，姚*被救出抬至地面，接著120急救醫生到達現場對姚*進行了現場急救。約40分鐘后，姚*經搶救無效死亡。

（二）事故善后情況

事故發生后，雪牛公司（倪*河）積極開展善后處置工作，于5月6日簽訂賠償協議，死者遺體已運回老家按當地風俗安葬，沒有造成社會不良影響。

（三）事故應急處置評估

在本次應急處置中，雪牛公司及時報送了事故信息，并組織人員開展自救，同時城西街道辦事處和相關職能部門接報事故信息后立即作出響應，相關人員第一時間趕赴現場開展應急處置。應急處置得當，事故未造成次生災害，無負面輿情。

四、事故現場勘查情況

事故現場位于城西街道**居委*組雪牛公司原發酵池內（發酵池未編號），該單個發酵池深度約2.5米。現場勘察時，姚*的遺體已被移走。砸在死者身上的墻體（“門”）尺寸：長2米、寬1.5米，厚度20厘米，作業現場有鐵錘、老虎鉗等工具。

現場勘驗圖片如下：

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圖1： 廠區俯視圖，發酵池位于最右側建筑物底下

圖2： 砸中姚*的墻體

圖3 ：作業使用的鐵錘、老虎鉗

五、事故原因分析

（一）直接原因分析

姚*未按照倪*河的要求使用電風鎬作業，擅自改用切割機對墻體的上、左、右三面進行切割；在墻體未得到有效可靠支撐的情況下，冒險剪斷底部鋼筋，導致墻體未按預期方向傾倒，其躲閃不及，被倒塌的墻體砸中腰部及以下部位，是造成此次事故的直接原因。

（二）間接原因分析

姚*作為施工現場負責人，其安全意識淡薄，擅自更改作業方式，同時未結合“開鑿”門洞的實際作業情況組織制定并實施相應的施工方案和安全技術措施。

六、調查中發現的其他問題

雪牛公司實施的“開鑿”門洞工程總投入為12,800元，符合《建筑工程施工許可管理辦法》第二條第二款關于“工程投資額在30萬元以下或者建筑面積在300平方米以下的建筑工程，可以不申請辦理施工許可證”的規定。經調查，該工程未辦理施工許可證的行為與本次事故的發生無直接因果關系，且未發現雪牛公司在事故中存在其他與事故發生有因果關系的違法違規行為。但調查發現，雪牛公司將“開鑿”門洞作業發包給不具備安全生產條件的個人，暴露出企業在對承包商管理方面存在漏洞。

七、相關職能部門履職情況

黔江區農產品企業的安全監管工作實行“規上”與“規下”分類管理，其中“規上”企業的監管主體為區農業農村委，“規下”企業的監管主體為屬地政府。經查，城西街道辦事處高度重視安全監管工作，結合轄區實際情況，進一步細化了安全生產黨政領導干部安全生產責任制，對黨政主要領導、分管領導和科室的安全監管職責進行了明確。同時在年初制定了安全監督執法檢查計劃，并予以組織實施，截至目前共計檢查10家次，指出風險隱患5條，下發執法檢查文書9份。因該公司長期停產未納入年度執法計劃。今年3月，城西街道辦事處了解到該公司擬開拓新業務，便組織相關人員到公司進行上門服務，指出新業務的拓展如涉及項目改造的，必須按程序向相關單位申報。

八、對有關人員和單位的處理建議

（一）免于責任追究的單位和個人

姚*，作為現場負責人兼作業人員，安全意識淡薄，擅自更改作業方式，未結合“開鑿”門洞的實際作業情況組織制定并實施相應的施工方案和安全技術措施；未按照倪*河的要求使用電風鎬作業，擅自改用切割機對墻體的上、左、右三面進行切割；在墻體未得到有效可靠支撐的情況下，冒險剪斷底部鋼筋，導致墻體未按預期方向傾倒，其躲閃不及，被倒塌的墻體砸中腰部及以下部位，對事故的發生負有直接責任。鑒于姚*已在本次事故中死亡，建議免予追究其相關責任。

城西街道辦事處：經調查，未發現該單位相關人員存在失職、瀆職行為，建議不予追究責任。

（二）其它處理建議

雪牛公司將其閑置廠區內發酵池“開鑿”門洞工程發包給不具備安全生產條件的個人，該行為違反了安全生產相關法律法規，暴露出企業在對承包商管理方面存在漏洞，雖與事故無直接因果關系，但仍需依法予以糾正和處理。建議由區農業農村委依照有關法律法規對其進行調查處理，并督促其整改，切實履行企業安全生產主體責任。

九、事故整改和防范措施

為深刻汲取事故教訓，有效防范和遏制類似事故發生，針對本次事故特點和暴露出的突出問題，特提出以下防范措施建議：

（一）城西街道辦事處要深刻吸取本次事故教訓，認真貫徹落實習近平總書記關于安全生產的重要指示批示精神，進一步加大安全巡查力度，及時發現并消除各類安全隱患，切實防范類似事故再次發生。

（二）區農業農村委要加強對農產品生產企業的安全生產日常監督管理，督促雪牛公司嚴格落實安全生產責任制，強化對承包單位的安全管理，確保作業現場的安全設施和安全條件符合相關規范要求，有效防止類似事故發生。

（三）雪牛公司要切實履行安全生產主體責任，對承包單位的安全生產工作實施統一協調和管理，定期開展安全檢查，發現安全問題或隱患的，應及時督促整改并跟蹤落實，確保生產安全。

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“5·5”一般坍塌事故調查組

2025年8月29日

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